CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. S

DENGAN GANGGUAN SYSTEM PENCERNAAN : TYPOID

DI BANGSAL MELATI

RSUD KARANGANYAR

1.        Pengkajian

Tanggal dan waktu pengkajian : 25 November 2014                              Pukul : 14.00 WIB

A.    Anamnesa

I.         Identitas Pasien

       Nama                                    :    An. S

Tempat, Tanggal Lahir         :    24 Agustus 2014

Usia                                      :    8 Tahun

Pendidikan                           :    SD

Alamat                                 :    Pulerejo RT 01 RW 12 Plosorejo Matesih

Agama                                  :    Islam

Nama Ayah / Ibu                 :    Bp. I

Pekerjaan Ayah / Ibu           :    Swasta

Pendidikan Ayah / Ibu         :    SMU

Agama                                  :    Islam

Alamat                                 :    Pulerejo RT 01 RW 12 Plosorejo Matesih

Suku / Bangsa                      :    Jawa / Indonesia

Diagnosa Medis                   :    Demam Typoid

Tanggal Masuk RS               :    27 Desember 2012

2.      Riwayat Keperawatan

a.       Keluhan utama : Pasien mengatakan Pusing

b.      Riwayat Perawatan Sekarang

Ibu pasien mengatakan An. S demam tinggi + 3 hari yang lalu, demam mulai tanggal 24 Desember 2012, demam tidak kunjung turun, kemudian disertai muntah oleh Ibu pasien An. S dibelikan obat di warung tetapi panas tidak kunjung turun, ibu pasien mengatakan An. S terlihat lemas, pucat, dan tidak mau makan dan minum, kemudian oleh keluarga An. S di bawa ke RSUD Karanganyar pukul 19.45 WIB dan mendapatkan penanganan di IDG, kemudian dianjurkan untuk rawat inap di ruang Melati. Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 28 Desember 2012 didapatkan data An. S terlihat pucat, lemas, panas , ∑ = 38,5⁰, N =110/menit, R =24/menit, dan mendapatkan terapi infuse KAEN 3A 12 tpm, cefotaxim 2 x 400 mg, Pragesol 2 x 150 mg, Paracetamol Syrup 3 x 1 cth, ibu pasien mengatakan An. S secara tiba – tiba mengalami demam, pasien mengatakan badan panas.

c.       Riwayat Penyakit dahulu

Ibu pasien mengatakan semasa dalam kandungan An. S tidak mengalami gangguan, saat persalinan An. S berjalan dengan normal di Rumah Sakit, kondisi waktu lahir normal, BBL = 3200 gr, penyakit yang pernah diderita waktu kecil yaitu batuk, pilek, panas, ibu pasien mengatakan An. S pernah dirawat di Rumah Sakit umur 2 tahun karena Diare, ibu pasien mengatakan An. S sudah mendapatkan imunisasi lengkap.

d.      Riwayat keluarga

An. S menderita sakit typoid penyakit yang pernah diderita yaitu batuk, pilek, diare panas. Dalam keluarga An. S ibu pasien mengatakan tidak aada penyakit menular dan keturunan

Genagram :

e.       Riwayat sosial :

Ibu pasien Mengatakan An. S dirawat oleh dirinya Karena ibu pasien sebagai ibu pasien sebagai ibu rumah tangga wajib dan mengasuh ananknya, ibu pasien mengatakan bahwa mereka tinggal di lingkungan yang bersih

3.      Ola fungsional

a.       Persepsi tentang kesehatan dan management kesehatan

Ibu pasien mengatakan sehat adalah tidak sakit – sakitan dan dapat melakukan aktivitas secara mandiri. Ibu pasien mengatakan An. S saat dilahirkan dalam keadaan sehat, apabila  An. Sakit ibunya memeriksakannya ke bidan. Ibu pasien mengatakan upaya pencegahan penyakit yaitu dengan makan – makanan yang bergizi. Orang tuanya An. S Tidak merokok di depan anak. Keadaan bayi aman karena selalu ditemani orangtuanya. Pasien mengatakan sehat tidak sakit – sakitan.

b.      Nutrisi dan metabolisme

1.      Ibu pasien mengatakan An. S diberikan ASI eksklusif selama 6 bulan

2.      Ibu pasien mengatakan sebelum sakit An. S susah makan. Makan tidak teratur dan suka jajan, selama sakit ibu pasien mengatakan An. S nafsu makan menurun makan sedikit + 3 sendok. Pasien makan bubur Tim.

3.      Selama 24 jam, ibu pasien mengatakan An. S makan bubur tim, roti dan tidak mengkonsumsi Vitamin

4.      Kebiasaan makan

-          Sebelum makan :

Ibu pasien mengatakan An. Susah makan, makan sedikit – sedikir dan tidak teratur. An. S tidak mempunyai makanan pantangan. Pasien mengatakan tidak mempunyai makanan kesukaan. Pasien masih dapat mengunyah dengan baik dan mampu menelan makanan dengan baik dan dapat makan sendiri

-          Selama sakit

Ibu pasien mengatakan An. S tidak mau makan, makan sedikit – sedikit + 3 sendok menu bubur tim, pasien makan dengan disuapin ibunya.

5.      Alat makan yang digunakan : Ibu pasien mengatakan An. S makan menggunakan piring kaca, mangkok dan sendok

6.      Ibu pasien mengatakan BB An. S sewaktu lahir 3200 gram. Berat badan sebelum sakit 18 kg, berat badan saat ini 16 Kg, 1MT : 13,3 %

7.      Kulit An. S sehat, tidak ada lesi / luka, warna kuning langsat

c.       Pola Eliminasi

1.      BAB

-          Sebelum sakit :

Ibu pasien mengatakan An. S BAB 1 x / sehari dengan jumlah sedang dan karateristik lembek, tidak mengalam konstipasi dan diare. Warna feses kuning, bau khas feses.

-          Selama sakit

Ibu pasien mengatakan selama di rumah sakit An. S belum BAB faktor yang mempengaruhi : intake makan dan mobilisasi

2.      BAK

-          Sebelum sakit

Sebelum pasien mengatakan An. S BAK 5 x / hari jumlah +  jumlah + 1000 cc kareteristik cair dan warna kuning, tidak ada dorong dan retensi, bau khas : Amoniak

-          Selama sakit

Ibu pasien mengatakan An. S BAK 3x / baik, jumlah + 600 cc, idak ada dorongan dan retensi, karateristik cair dengan warna kuning dan bau obat, faktor yang mempengaruhi BAK : Intake cairan

3.      Sumber lain keluarga cairan : Muntah 1 x, jumlah + 150 cc

d.      Aktivasi dan latihan

Ibu pasien mengatakan An. S rutin mandi 2x sehari, pagi dan sore. Kebersihan An. S dan lingkungan terjaga dengan baik. Aktivitas sehari – sehari An. S bermain dan bercanda dengan teman – temanya selama sakit pasien di sibin ibunya 2 x sehari, pasien hanya badrest di tempat tidur

e.       Pola istirahat dan tidur

-       Sebelum sakit

Ibu pasien mengatakan An. S tidur 11 jam yaitu tidur siang jam 13.00 WIB sampai jam 15.00 WIB dan tidur malam jam 21.00 WIB sampai jam 06.00 WIB. Tidak mengalami mimpi buruk, posisi tidur biasa nya terlentang dan kadang miring

-       Selama  sakit

Ibu pasien mengatakan An. S Tidur nyenyak tetapi terkadang terbangun, pasien tidur 10 jam, yaitu tidur siang jam 10.00 WIB sampai jam 12.00 WIB. Ibu pasien mengatakan An. S Terkadang mimpi dan tidak nokturia . pasien tidur dengan posisi terlentang dan terkadang miring. Faktor yang mempengaruhi tidur suasana ruang kamar yang panas

f.       Pola kognitif dan persepsi

Respon secara umum pada anak baik An. S dapat berkomunikasi dan menceritakan semua hal yang dirasakan dan dialami serta diungkapkan kepada orang lain. Pasien dapat mendengar suara perawat saat dilakukan anamesa dan dapat melihat orang – orang serta obyek – obyek lain disekitarnya dan dapat merasakan sentuhan dari perawat saat dilakukan pemeriksaan fisik,  An. S dapat melihat pensil yang digerakkan perawat dan pandangan mata pasien dapat mengikuti kemana arah pensil warna bergerak, pasien dapat membedakan waktu pagi, siang dan sore, serta malam hari. Pasien dapat melafalkan kata dan kalimat dengan jelas pasien dapat mengidentifikasi rasa haus, lapar dan panas dengan mengungkapkan langsung kepada keluarga

Orang tua : keluarga pasien mengatakan orang tuanya tidak ada masalah dalam pengelihatan, sentuhan, pendengaran, dalam membuat keputusan selalu dimusyawarahkan.

g.      Persepsi diri dan konsep diri

An. S Mengatakan tidak enak atau tidak nyaman dengan sakitnya saat ini. An. S mengatakan mempunyai banyak teman baik sekolah maupun dirumah An. S mengatakan mempunyai banyak teman baik disekolah maupun dirumah An. S mengatakan senang ditemani oleh keluarganya terutama Ibu dan Neneknya, sehingga tidak merasa takut dan kesepian, keluarga pasien mengatakan sebagai orang tua harus selalu menjaga dan merawat serta melindungi dan mendidik anaknya dengan baik.

h.      Pola peranan dan hubungan

1.      Struktur Keluarga

An. S merupakan anak pertama dari 2 bersaudara dengan ayah yang bernama Tn. I Ibu bernama Ny. T

2.      Masalah / Stressor keluarga

Ibu An.S mengatakan merasa cemas karena anaknya An.S sakit dan belum sembuh – sembuh.

3.      Interaksi antara anggota keluarga dan anak

Interaksi antara anggota keluarga dan anak terjalin dengan baik, terlihat dengan An.S selalu ditemani keluarganya di rumah sakit.

4.      Repon bayi terhadap perpisahan

Respon An.S terhadap pemisahan dengan orang tuanya untuk memenuhi kebutuhannya.

5.      Anak mengalami ketergantungan

An.S terlihat masih membutuhkan bantuan orang tuanya untuk memenuhi kebutuhannya.

6.      Pola bermain

An.S terlihat bermain dan bercanda dengan orang tuanya

Orang tua : Ibu An.S mengatakan puas dengan dirinya sebagai orang tua, dan puas dengan pekerjaan suaminya. Hubungan perkawinan terlihat harmonis dengan selalu menemani di Rumah Sakit.

i.        Pola seksual dan produksi

1.      An.S mengatakan senang karna banyak yang mennyayangi.

2.      Keluarga mengatakan belum mengajarkan seksual pada pasien secara penuh, hannya saja pasien mendapatkan kasih sayang penuh dan keharmonisan keluarga, keluarga mengatakan tidak mengalami masalah produksi.

j.        Koping dan Pola toleransi stress

An.S mengatakan ................................................................................................................. keluarga An.S mengatakan sesuatu yang berharga adalah keluarga yang sehat harapannya An.S dapat segera sembuh.

Pemeriksa Fisik

a.       Keadaan umum : Pasien tampak lemah

b.      TTV : To : 100/80 mmHg              N : 110x / menit

           R  : 24 x / menit                 S : 38,5 ⁰C

c.       Kesadaran : Compos mentis (Cm)

E = 4 (Spontan membuka mata)

V = 5 (Berorientasi orang, tempat dan waktu)

M = 6 (Bergerak Bebas)

d.      Antropometri : TB : 120 cm, BB sebelum sakit : 18 Kg, selama sakit = 16 Kg

e.       Kulit :

Karena kulit kuning langsat, tidak ada lesi, tidak ada kemerahan, kulit lembab, tidak dapat perubahan warna kulit kuit teraba hangat, tidak ada eritema dan petikie, turgor kulit elastis

f.        Kepala :

Bentuk mesochepal, penyebaran rambut merata, warna rambut hitam, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi, rambut bersih tidak berkotembe

g.      Mata

Mata simetris, bentuk hidung normal, tidak terdapat penumpukan secret. Tidak ada nyeri tekan pada sinus. Fungsi pembauan baik.

h.      Hidung

Septum nasal simetris, bentuk hidung normal, tidak terdapat penumpukan secret. Tidak ada nyeri tekan pada sinus. Funsi pembauan baik.

i.        Mulut

Bibir berwarna merah muda, bibir simetris, mukasa bibir kering dan pecah – pecah, tidak terdapat lesi. Gusi berwarna merah mudah, tidak terdapat pandangan dan pendarahan. Lidah berwarna merah muda dan terdapat sedikit warna putih di tengahnya.

j.        Telinga

Telinga kanan dan kiri simetris, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat penumpukan serumen, fungsi pendengaran baik.

k.      Leher

Leher simetris , tidak terdapat adanya pembengkakan, tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid, tidak terdapat nyeri tekan

l.        Jantung

Inspeksi        :    Puisasi terlihat di ics 4, tidak ada bekas luka

Palpasi          :    pulsasi teraba pada ics 4, frekuensi dan irama teratur

Auuskultasi :    terdengar BJ 1 “LUP” dan BJ II “DUP” tidak terdengar suara tambahan

m.    Paru – paru

Inspeksi        :    bentuk dada simetris, gerakan dada simetris, frekuensi pernafasan 24 x /menit, irama nafas teratur, tidak menggunakan alat bantu pernafasan, tidak terjadi retraksi dada

Palpasi          :    Taktil fremitus kanan dan kiri

Perkusi          :    bunyi sonor

Auskultasi    :    Suara nafas vesikuler

n.      Abdomen

Inspeksi        :    bentuk datar, warna sawo matang, gerakan peristaltic usus tidak terlihat, tidak terdapat penonjolan umbilicus.

Auskultasi    :    bising usus 12 x / menit

Perkusi          :    bunyi tympani

Palpasi          :    terdapat nyeri tekan pada perut bagian kiri bawah, pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk – tusuk dengan skala 5 ( sedang ) nyeri dirasakan hilang timbul nyeri dirasakan saat makan

Genetalia      :    tidak terkaji

o.      Punggung dan ekstremitas

Tidak terdapat deformitas pada punggung dan ekstremitas, warna kuku merah muda. Capillary refill kembali dalam 3 detik, tangan kanan terpasang infuse. Pasien dianjurkan badrest total.

Kekuatan otot

5	4
5	5

Pemeriksaan Penunjang

            Laboratorium                                                    tanggal 27 Desember 2012

            WBC                                                                6,7 x 10³ /µl

            RBC                                                                 4, 34 x 10⁶ /µl

            HGB                                                                 12,3 g/dl

            HCT                                                                 38,3 %

            MCV                                                                88,2 FL

            MCH                                                                28,3 Pg

            MCHC                                                             30,1 g/dl

            PLT                                                                  130 x 10³ /µl

            LYM %                                                            15, 3 %

            MXD %                                                            7,3 %

            NEUT %                                                          77,4 %

            LYM #                                                             10 x 10³ / µl

            MXD  #                                                            0,5 x 10³ /µl

            NGUT #                                                           5,1 x 10³ /µl

            RDW                                                                40,1 Fl

            PDW                                                                11,2 Fl

            MPV                                                                 9,3 Fl

            P. LCR                                                             18, 8 %

            Imunologi / serologi

            Vidal                                                                O                     H

            S. Thyphi A                                                      1/80                 1/160

            S. Paratyphi                                                      1/80                 -

            S. Paratyphi                                                      1/80                 > 1 / 320

            S. Paratyphi                                                      1/80                 > 1 / 320

            Terapi

1.      Infus KA EN 3A 12 tpm

2.      Cefotaxim 2 x 400 mg

3.      Pragesol 2 x 150 mg

4.      Paracetamol syrup 3 x 1 cth

Tta Fokus

a.      Subjektif

-            Pasien mengatakan pusing

-            Pasien mengatakan badan panas

-            Ibu pasien mengatakan An. S tidak mau makan

-            Ibu pasien mengatakan An. S nafsu makan menurun

-            Pasien Mengatakan nyeri pada perut bagian kiri bawah, nyeri seperi tertusuk – tusuk, dengan skala ( sedang ), nyeri hilang timbul nyeri dirasakan saat makan

b.      Objektif

-            Kulit teraba hangat

-            Pasien terlihat pucat

-            Keadaan umum pasien lemah

-            Pasien makan habis 3 sendok

-            Pasien muntah 1 x

-            Membrane mukosa kering

V =   TD = 100 / 80 mmHg                      SH = 38,5⁰C

         RR =  24 / menit                              N  = 110 / menit

            Pasien hanya badrest ditempat tidur

            Pasien sebelum sakit = 18 kg, setelah sakit = 16 kg

            Perubahan Berat badan = 2 kg

            IMT         = 13,3 %

            HB           = 12,3 g/dt

            Konjungtiva ananemis

Analisa Data

No.	Tanggal / jam	Data	Etiologi ( Penyebab )	Problem
1	15 Nov 2013 15.00 WIB	Ds : 1.    Pasien mengatakan badan panas 2.        Pasien mengatakan pusing Do : 1.    Kulit teraba hangat 2.        Pasien terlihat pucat 3.        Suhu = 38,5oC	Peningkatan Laju metabolism	Hipertemi
2.	15 Nov 2013 15.00 WIB	Ds : 1.    Ibu Pasien mengatakan An. S tidak mau makan 2.        Ibu pasien mengatakan An. S nafsu makan menurun Do : 1.    Pasien makan habis 3 sendok 2.        Pasien muntah 1 x 3.        Perubahan BB = 2 Kg 4.        IMT = 13,3 %, HB = 12,3 g/dt 5.        Membrane mukasa kering 6.        Konjugtiva an anemis	Faktor biologis	Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3	15 Nov 2014 15.00 WIB	Ds : 1.    Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian kiri bawah, nyeri seperti ditusuk – tusuk, skala 5 (sedang ), Nyeri dirasakan saat makan Do : 1.   Keadaan umum lemah 2.        Pasien hanya badrest di tempat tidur 3.        TTV : TD = 100/80 mmHg   N = 110 x  /Menit   S = 38,50C   RR = 24 x / menit	Agen cidera biologis	Nyeri akut

Diagram Keperawatan

No. DX	Diagnosa	Tanggal Ditemukan	Tanggal teratasi	Tanda tangan
1	Hipertemi berhubungan dengan peningkatan laju metabolism ditandai dengan : Ds : 1. Pasien Mengatakan badan panas 2.  Pasien mengatakan pusing Do : 1. Kulit teraba hangat 2.  Psaien terlihat pucat 3.  Suhu = 38,50C	15  November 2013	17 November 2013
2	Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan factor biologis ditandai dengan : Ds : 1.    Ibu pasen mengatakan An. S  tidak mau makan 2.        Ibu pasein mengatakan An. S nafsu makan menurun Do : 1.    Pasien makan habis 3 sendok 2.        Pasien muntah 1 x 3.        Perubahan BB = 2 kg 4.        IMT = 13,3 %, HB = 12,3 g/dl 5.        Membrane mukosa kering 6.        Konjungtiva ab abemis	15  November 2013
3	Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis ditandai dengan : Ds : 1.    Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian kiri bawah, nyeri seperti tertusuk – tusuk, skala 5 ( sedang ), nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri dirasakan saat makan Do : 1.    Keadaan umm lemah 2.        Pasien hanya badrest di tempat tidur 4.        TTV : TD = 100/80 mmHg   N = 110 x  /Menit   S = 38,50C   RR = 24 x / menit

Rencana tindakan

No. DX	Diagnosa keperawatan	Perencanaan
		Tujuan / KH	Tindakan
1	Hipertemi berhubungan dengan peningkatan laju metabolism ditandai dengan : Ds : 1. Pasien Mengatakan badan panas 2.  Pasien mengatakan pusing Do : 1. Kulit teraba hangat 2.  Psaien terlihat pucat 3.  Suhu = 38,50C	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam hipertemi teratasi dengan KH : 1.      Suhu Minimal 36 -370C 2.      Pusing hilang 3.      Kulit tidak teraba hangat 4.      Pasien terlihat segar	1.    Kajian peningkatan suhu tiap 2 jam R = untuk mengetahui perubahan suhu pasien 2.    Kaji keadaan kulit pasien R = kulit hangat menandakan peningkatan suhu tubuh 3.    Beri kompres hangat R = Menyebabkan vasidilitasi 4.    Beri minum banyak R = memberi rehidrasi cairan, mencegah pengeluaran cairan berlebih 5.    Laksanakan advise dokter dalam pemberian terapi : injeksi pragesol 2 x 150 mg syrup paracetamol 3 x 1 CH R = obat membantu menurunkan suhu tubuh. Education mana ?
2	Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan factor biologis ditandai dengan : Ds : 1.    Ibu pasen mengatakan An. S  tidak mau makan 2.        Ibu pasein mengatakan An. S nafsu makan menurun Do : 1.    Pasien makan habis 3 sendok 2.        Pasien muntah 1 x 3.        Perubahan BB = 2 kg 4.        IMT = 13,3 %, HB = 12,3 g/dl 5.        Membrane mukosa kering 6.        Konjungtiva ab abemis	Setalah dilakukan keperawatan selama 3 x 24 jam nutrisi An. S terpenuhi dengan KH : 1.   Nafsu makan pasien bertambah 2.   Pasien makan habis 1 porsi 3.   BB ideal = 18 – 22 kg 4.   Muntah hilang 5.   Membrane mukasa lembab 6.   Konjungtiva ananemis 7.   HB = 12 -13 g/dl	1.      Kaji intake makan R = untuk mengetahui perubahan nafsu makan 2.      Timbang BB pasien R = untuk mengetahui penambahan berat badan 3.      Beri makan sedikit tapi sering R = untuk mencegah rasa penuh pada lambung 4.      Pendidikan kesehatan tentang diit typoid R = agar keluarga mengetahui dan member makanan yang tepat dan disarankan dokter dalam pemberian terapi infuse KA EN 3 A 12 tpm R = mencegah mual dan umntah
3	Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis ditandai dengan : Ds : 1.    Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian kiri bawah, nyeri seperti tertusuk – tusuk, skala 5 ( sedang ), nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri dirasakan saat makan Do : 1.    Keadaan umm lemah 2.        Pasien hanya badrest di tempat tidur 3.        TTV : TD = 100/80 mmHg   N = 110 x  /Menit   S = 38,50C   RR = 24 x / menit	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam nyeri teratasi dengan KH : 1.      Nyeri berkurang 2.      Skala nyeri 1 – 3 3.      Keadaan umum baik 4.      TTV = N = 60 – 100 x /menit RR = 16 – 24 x / Menit S = 36 – 370C	1.      Kajian keadaan umum R : mengetahui keadaan pasien secara umum 2.      Kaji TTV R : mengetahui perkembangan tanda – tanda vital 3.      Kaji skala nyeri R : menentukan tingkat nyeri untuk menentukan tindakan yang tepat 4.      Ajarkan teknik relaksi nafas dalam R : memberikan rasa nyaman dan mengurangi rasa nyeri 5.      Laksanakan advise dokter dalam pemberian terapi. Cefotaxim 2 x 400 mg N Mana ?

Implementasi

No. Dx	Tanggal Waktu	Tindakan Keperawatan	Respon Keperawatan	Tanda tangan
1,23	15 Nov 2013 16.00 WIB	-       Mengkaji peningkatan suhu tiap 2 jam -       Mengkaji keadaan kulit pasien -       Mengkaji intake makan -       Mengkaji keadaan umum -       Mengkaji TTV -       Menimbang BB pasien	S : - O : Suhu : 38,5oC S :   Pasien mengatakan badan panas O : Kulit teraba hangat S : Ibu pasien mengatakan An. S S : - O : TD : 100/80 mmHg S : 38,5 0C  R : 24 x / menit, N = 10/menit
2,3	17.00 WIB	-       Member kompres hangat -       Member makan tapi kering -       Member minum banyak -       Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam	S : pasien mengatakan badan        panas O : kulit teraba hangat, s : 380 C S : Ibu pasien mengatakan An.S tidak mau makan O : Membrane Muka kering S : member minum banyak O : pasien minum air putih S : pasiaen mengatakn nyeri O : nyeri skala E
1	18.00 WIB	-       Melasanakan Advise dokter dalam pemberian terapi : Injeksi progresol 2 x 150 mgufus KA EN 3A 12 tpm Cefotamix 2 x 400	S : pasien mengatakan badan panas O : kulit teraba hangat S : Ibu pasien mengatakan An.S muntah 1 x O : karakteristik cair, warna putih S : pasien mengatakan nyeri O : pasien tampak gelisah
2	18.30 WIB	-       Memberikan pendidikan kesehatan tentang Diitypoid	S : Ibu Pasien mengatakan mengerti O : Ibu pasien mengatakan mampu menjelaskan isi materi penkes
3	19.00 WIB	-       Mengkaji skala nyeri	S : pasien mengatakan nyeri O : skala nyeri 5
	19 Des 12 19.00 WID	-       Mengkaji TTV -       Mengkaji Intake makan -       Mengkaji kulit pasien -       Mengkaji keadaan umum -       Menkaji skala nyeri . -       Menimbang barat badan pasien	S : - O : TD : 100/80 mmHg, N : 10 x / menit S : Ibu pasien mengatakan An.S         nafsu makan menurun O : pasien makan habis ½ porsi S : pasien mengatakan badan dingin O : kulit teraba dingin S : pasien mengatakan, lemas, pusing O : keadaan Umum lemah S : pasien mengatakan nyeri berkurang O : skala nyeri 4 S : - O : BB pasien : 16 Kg
	WIB	-       Melaksanakan advise dokter dalam pepberian terapi -       Infus KA EN 3A 12tpm -       Cefotaxim 2 x 400 mg	S : Ibu pasien mengatakan An. S tidak muntah O : muntah hilang S : pasien mengatakan nyeri O : pasien tampak gelisah
	WIB	-       Memberi makan sedikit tetapi sering -       Member makan banyak -       Mengajarkan teknik relasasi nafas dalam	S : ibu pasien mengatakan nafsu makan menurun O : pasien makan habis ½ porsi S : Ibu pasien mengatakan An.S minum banyak 1 gelas O : membrane makosa lembab S : pasien mengatakan nyeri O : nyeri sekala 4
		-       Melaksanakan advise dokter dalam pembarian terapi : syirup parasetamol 3 x 1 cth	S : - O : suhu : 37,50 C
	30 Des’ 12	-       Mengkaji TTV -       Mengkaji intake makan -       Mengkaji keadaan umum  -       Mengkaji skala nyeri -       Menimbang berat badan pasien	S : pasien mengatakan badan dingin O : TD : 100/80 mmHg S : 36,50C, N : 100 x / menit   RR : 22x/menit S : Ibu pasien mengatakan An.S         nafsu makan menurun O : pasien memakan habis ½ porsi S : pasien mengatakan pusing hilang O : keadaan umum baik S : pasien mengatakan nyeri berkurang O : skala nyeri 2 S : - O : BB : 16 Kg
	WIB	-       Membari makan sedikit trapi sering -       Membari minum banyak	S : - O : pasien makan ½ porsi S : Ibu pasien mengatakan An.S minum banyak 1 gelas O : membrane mukosa lembab
	WIB	-       Melaksanakan advise dokter gdalam pemberian terapi : -       Infus KA EN 3A 12 tpm Cefotaxim 2x400 mg	S : Ibu pasien mengatakan An.S tidak muntrah O : muntah hilang S : pasien mengatrakan nyeri berkurang dan sehat O : pasien merasa rileks

Evaluasi

No DX	Tanggal /jam	Data	Tanda tangan
1.	15 Nov 14	S : 1) pasien megatakan badan panas      2) pasien mengatakan pusing O : 1) kulit teraba hangat      2) pasien Nampak gelisah      3) suhu tubuh 38,50C A : maslah belum teratasi P : tindakan dilanjutkan I : 1) kajian keadaan kulit pasien      2) beri minum bayak      3) laksanakan advise dokter dalam pembarian :         Terapi : Injeksi pragesol 2x 150 mg                             Syrup paracetamol 3x 1 cth
2	15 Nov 2014 20.00	S : 1) Ibu pasien mengatakan An.S nafsu makan menurun      2) Ibu pasien mengatakan Muntah 1 x O : 1) pasien makan habis 3 Sendok      2) karekteristik muntah cair, warna putih      3) membrane mukosa kering      4) Berat badan pasien : 16 Kg      5) kanjungtiva an anemis      6) Hb : tidak dilakukan pemeriksaan A : masalah belum teratasi P : tindakan dilanjutkan I : 1) kaji intake makan      2) kaji intake makan      3) beri makan sedikit tapi kering      4) laksanakan advise dokter dalam pemberian terapi                   infuse
3	15 nov 14 20.00	S : 1) pasien mengatakan nyeri pada perut bagian keri bawah, nyeri seperti tertusuk tusuk dengan skala 5 (Sedang), nyeri dirasakan hilang nyeri dirasakan pada saat makan             2) pasien mengatakan lemas O : 1) keadaan umum lemah        2) TTV : TD : 100/80 mmHg RR : 24x / menit                             N : 110x/menit        S : 38,50C A : masalah belum teratasi P : tindakan dilanjutkan I : 1) kajian keadaan umum        2) kajian TTV        3) kajian Skala nyeri        4) ajarkan teknik relasasi        5) laksanakan advise dokter dalam pemberian terapi :             injeksi Cefatoxim 2 x 400 mg
1	16 nov 14 20.00	S : 1) pasien menatakan badan panas        2) pasien mengatakan pusing O : 1) kulit terasa hangat        2) suhu tubuh 38,50C        3) pasien tampak gelisah A : masalah belum teratasi P : tindakan dilanjutkan I : 1) kaji keadaan kulit pasien      2)beri minum banyak      3) laksanakan Advise dokter dalam pemberian terapi : injeksi pragesol 2 x 150 mg Syirup paracetamol 3 x 1 cth
2	16 nov 14 20.00	S : 1) Ibu pesien mengatakan An.S nafsu makan menurun      2) Ibu pasien mengatakan An,S tidak muntah O : 1) pasien makan habis ½ porsi      2) muntah hilang      3) membrane mukosa kering      4) berat badan pasien : 16 Kg      5) Konjungtiva an anemis      6) HB : tidak dilakukan pemeriksaan A : masalah belum teratasi P : tindakakan dilanjutkan I : 1) kaji intake makan      2) timbang berat badan pasien      3) beri makan sedikit tapi kering      4) laksanakan advise dokter dalam pemberian terapi :          infuse KA EN 3A 12 tpm