CONTOH SURAT KUASA KE KEMENAG UNTUK PEMBUATAN PASPORT

PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO

KECAMATAN BENDOSARI

KELURAHAN SUGIHAN

 

No. Kode Desa/Kelurahan :            

SURAT

KETERANGAN 

PENGANTAR

     Nomor :        /         /XII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1.      Nama                                      : SUWARSENO

2.      Tempat tanggal lahir               : Sukoharjo, 07-04-1970

3.      Kewarganegaraan & Agama  : WNI / Islam

4.      Pekerjaan                                : Wiraswasta

5.      Status                                     : Kawin

6.      Alamat                                    : Dk. Ngowan, RT 01 RW 02 Sugihan, Bendosari

7.      Surat Bukti Diri                      : KTP/NIK No. 3311060704700002

8.      Tujuan                                    : Kantor Imigrasi Surakarta

9.      Keperluan                               : Permohonan Pembuatan Passport

10.  Berlaku mulai                         :

11.  Keterangan lain-lain               :

-          Menerangkan atas nama Suwarseno nama Ayah tertulis di KK adalah Slamet Cokro Sumaryo, sedangkan tertulis di Surat Nikah adalah Cokro Sumaryo. Ini adalah satu orang yang sama. Yang benar adalah Cokro Sumaryo.

Nomor             :

Tanggal           :

Tanda Tangan Pemegang SUWARSENO		Mengetahui Kepala Desa Sugihan ( __________________ )
	Mengetahui, Camat Bendosari ( ___________________ )